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Los costos de la salud: el ejemplo de Singapur

Steve Forbes

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El director de Forbes US hace su análisis del sistema de atención médica en EE.UU. ¿Se puede tener una cobertura con un costo menor de 75% al actual? Su respuesta.

03 Julio de 2020 14.20

¿Se imagina que Estados Unidos tenga un sistema de atención médica que ofrezca mejores resultados que los que tenemos hoy a un costo 75% menor? Ese número no es un error de imprenta o una fantasía; es la realidad en Singapur, donde existe una cobertura universal. La esperanza de vida es de 85 años, cinco años más que en los Estados Unidos. Hace décadas Singapur quedó muy rezagado con respecto a Estados Unidos; ahora, la mortalidad infantil es menor y otros parámetros médicos en esa ciudad-estado también son mejores. 

Los médicos y los profesionales de la salud son tan buenos en Singapur como en Estados Unidos, o en cualquier otro lugar del mundo. Muchos se entrenan allí o en las mejores escuelas de otros lugares. Esa nación continuamente está sondeando en el mundo las mejores prácticas y tecnologías de vanguardia. Así es: los hospitales y clínicas de Singapur no dudan en adquirir los mejores y más recientes equipos y dispositivos.

Alcanza con mirar los precios de los tratamientos médicos en Singapur. En los Estados Unidos, una operación de by-pass le costará a usted (y a su aseguradora) unos US$ 130.000. ¿En Singapur? US$ 18.000. Un reemplazo de cadera cuesta un 72% menos, y una válvula cardíaca, un 92% menos.

Los precios de los medicamentos son una fracción de los nuestros. Las primas de seguro son económicas: alrededor de US$ 50 para los menores de 20 años y un poco más de US$ 1.000 anuales para los que tienen más de 80 años. Además, si tiene malos hábitos, como comer en exceso o fumar, sus primas aumentan. A diferencia de los Estados Unidos, las personas deben abonar su prepaga, la cual no depende ni está vinculada con su empleo. Por lo tanto, Singapur tiene un sólido mercado de seguros individuales. 

¿Singapur logra esto pagándoles poco a los médicos? No. Los ingresos después de impuestos (el impuesto a las ganancias de Singapur es una fracción del nuestro) de médicos clínicos y especialistas son casi iguales. Y los doctores en Singapur no están plagados de costos por mala praxis o incontables horas dedicadas a completar formularios de seguro.

A medida que se calienta la campaña electoral de este año, el tema de los costos de atención médica volverá a ser primordial. Desafortunadamente, el problema se presentará enfrentando el sistema actual contra alguna versión de un sistema de pagador único al estilo europeo. Ninguno de los modelos se parece a lo que hace Singapur. Entonces, ¿qué hace ese país? 

El libro The Cure That Works, de Sean Masaki Flynn, extraordinariamente importante y, hasta ahora, en gran parte ignorado, ofrece las respuestas en prosa directa. Se frotará los ojos con incredulidad: la atención médica puede ser barata, de primer nivel y fácilmente accesible para todos.

La conclusión: ¡el capitalismo con redes de contención funciona! Singapur tiene el sistema médico más libre de orientación de mercado que existe. Estados Unidos, por el contrario, tiene un sistema tercerizado: proveedores, pacientes y aseguradoras/gobierno. Y son los terceros los que manejan las cosas. Los hospitales, por ejemplo, saben que sus ingresos dependen más de cuán bien negocian con las aseguradoras que de cuán bien satisfacen a los pacientes. ¡Esto lleva a una situación completamente enrarecida de precios que casi nunca se publican! 

En Singapur, la dinámica es un sistema entre partes. El paciente está a cargo, al igual que el consumidor en casi todos los demás mercados. Esencialmente, todos los trabajadores pagan una parte de su salario al equivalente de una cuenta de ahorro de salud. Pero ellos, no el gobierno, son propietarios de los activos. De esa cuenta, un empleado paga las primas del seguro para cubrir condiciones médicas catastróficamente costosas, así como los gastos de rutina. Lo que no se gasta queda en la cuenta y se incrementa.

Debido a que la mayoría de las personas no padecen afecciones crónicas, el valor general de estas cuentas aumenta y equivalen a casi cuatro años y medio de los desembolsos médicos anuales totales del país. 

Otro factor crucial en el sistema de Singapur: todos los proveedores de atención médica, incluidas las farmacias, deben publicar los precios de todo. Las facturas son simples para que el cliente entienda exactamente por lo que se le está cobrando. Los hospitales y clínicas compiten por el negocio de un paciente; por lo tanto, brindan un buen servicio a bajo costo. Si desea una habitación de hospital elegante, pagará más; si quiere algo básico, donde está en un espacio parecido a un cuartel del ejército con muchos otros pacientes, ahorra dinero. Pero lo sorprendente es que, independientemente de su elección, ¡la atención es la misma! No hay distinción en la calidad de la atención debido a los ingresos.

Contraste esta transparencia de precios con lo que tenemos en los Estados Unidos. Flynn compara acertadamente nuestra situación con un bazar del Tercer Mundo, donde regateás con un comerciante por un artículo. Es  difícil hacer comparaciones de precios con otros comerciantes sin gastar una cantidad excesiva de tiempo.

El gobierno de Singapur proporciona subsidios para los indigentes o si alguien sufre alguna catástrofe pero, a diferencia de los Estados Unidos, estos no destruyen el presupuesto porque la competencia en el mercado libre mantiene los precios eminentemente razonables.

La competencia también recorta los costos administrativos. Flynn explica cómo estos costos se disparan en Estados Unidos, gracias a nuestro sistema de terceros. Cita el ejemplo de un especialista al que se visitó una vez. El médico era un profesional autónomo que tenía una persona para manejarle los turnos y otras tareas rutinarias de la oficina, y otras dos para presentar esas complicadas demandas de seguros y luchar con los burócratas de las aseguradoras por los reembolsos impugnados. Su idea: esas dos personas también significan al menos dos personas más del otro lado. Cinco personas para un solo médico. No es de extrañar que los costos administrativos siempre se disparen. Peor aún, las ganancias de las aseguradoras dependen del volumen de reclamos. Ese no es un gran incentivo para controlar los gastos, como lo haría un mercado real de consumidores. 

Singapur también da una clase aleccionadora sobre las aprobación de medicamentos.  Cualquier  medicamento o dispositivo generalmente está bien, siempre que haya sido aprobado por cualquiera de las principales agencias extranjeras de regulación de medicamentos, como la FDA, la Agencia Europea de Medicamentos, la Administración de Productos Terapéuticos de Australia, Health Canada y la Agencia de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos de Japón.

Pero acá está el truco: a diferencia de la FDA, Singapur solo pide que se demuestre que un medicamento es seguro, no si es realmente eficaz. Singapur demuestra que un medicamento que no funciona según lo anunciado fracasará rápidamente en el mercado. Eso también era cierto en los Estados Unidos hasta que los protocolos de la FDA se cambiaron drásticamente hace décadas. Sorprendentemente, y contraintuitivamente, la experiencia demuestra que el enfoque de no hacer daño, adoptado por las agencias que no son de la FDA, es tan efectivo y mucho menos costoso que lo que estuvimos haciendo desde la década de 1960. Los métodos inmensamente rígidos, costosos, elaborados y que consumen mucho tiempo llevaron los precios de los medicamentos a la estratósfera, sin un beneficio general positivo. De hecho, les costaron la vida a miles de pacientes que, atrapados en las fauces burocráticas de la FDA, esperan desesperadamente medicamentos que salvan vidas. ¿Qué pasa con los sistemas de pagador único como los de Canadá, el Reino Unido, Francia y otros lugares? Flynn muestra sin rodeos cómo controlan los gastos: racionando. Se espera y espera para visitar a un especialista y, dependiendo de su edad y condición, es posible que no reciba ningún tratamiento.

¿Podría un enfoque de atención de salud de libre mercado funcionar en  los Estados Unidos? Por supuesto. Dos ejemplos en lo que esto ya se está implementando son las cirugías estéticas por elección y las cirugías oculares LASIK, que no están cubiertas por seguro. No obstante, la demanda por ambos aumentó. ¿Resultados? Los resultados mejoraron, y los precios, ajustados por inflación, cayeron casi un 50% para las operaciones LASIK y un 25% para las intervenciones cosméticas en los últimos 20 años. El estado de Indiana es otro ejemplo.

En 2007, ofreció a los empleados estatales la opción de tomar una póliza deducible con una caja de ahorro de salud (HSA). La deducción fue de US$ 2.750, con Indiana depositando esa cantidad cada año en la HSA del empleado, que se convirtió en su propiedad personal. El trabajador pagaría el 20% de los costos por encima de eso, hasta US$8.000; todo lo anterior estaba cubierto al 100 por ciento. El gasto total de bolsillo en un año se limitó a poco más de US$ 1.000. Los empleados en este plan redujeron su gasto en un 35%, porque de repente tuvieron un incentivo para buscar un buen precio por atención médica, como elegir medicamentos genéricos en lugar de las marcas más caras y visitar clínicas de atención de agudos en lugar de apresurarse a salas de urgencias del hospital que son más caras.

La conclusión irrefutable de Flynn: debemos buscar vigorosamente pólizas de seguro de salud con altas deducciones con HSA que cubran el deducible   y sean pagados por el empleador, junto con los precios publicados para todo lo que ofrecen los proveedores.

Pueden estar dadas las condiciones para un cambio tan profundo. Los empleadores ya están optando por planes de deducciones altos, pero muchos no las están asociando a HSA sólidas. Además, las HSA se ven obstaculizadas por restricciones innecesarias, como la prohibición de usarlas para medicamentos de venta libre. Para empezar, Washington debe exigir a las aseguradoras que ofrezcan dichos planes además de los tradicionales y eliminar esas restricciones para las HSA. 

Por cierto, Indiana también es pionera con éxito en un enfoque similar a Singapur para su programa Medicaid.