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Liderazgo

Adolfo Rubinstein: "Muchos tomadores de decisiones no le tienen el debido respeto a la evidencia"

Alex Milberg Director

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El director de CIIPS y exministro de Salud, asegura que se necesita un consejo asesor multidisciplinario para que las medidas que se tomen sean realmente informadas. Vacunas y testeos, en el ojo de la tormenta.

30 Junio de 2021 13.39

Exministro de Salud de la Argentina y actual director del Centro de Implementación e Innovacion en Politicas de Salud (CIIPS), Adolfo Rubinstein es una de las voces más escuchadas en el contexto de una pandemia que, más de un año después, no parece dar tregua en la Argentina, que está atravesando el peor momento sanitario desde marzo del 2020. Aprendizajes, grieta científica y cherry picking de papers, restricciones y cierre de escuelas, algunos de los temas sobre los que opina.

¿Qué se aprendió en términos de salud y política sanitaria en la Argentina y en el mundo? 

Cuando comenzó esto, ni siquiera en la peor de las pesadillas pensábamos que íbamos a estar en una situación así. En algún momento del año pasado dos terceras partes de la humanidad estuvieron confinadas, en aislamiento obligatorio con diferentes grados de restricciones, con conductas que se fueron naturalizando como el uso de barbijo, el distanciamiento físico, el lavado permanente de manos, la ventilación de los ambientes, evitar las aglomeraciones, las restricciones a la circulación. Y una serie enorme de otras restricciones: el cierre de las escuelas, de los comercios, de las industrias, el transporte público. 

Hace un año y pico, cuando comenzó todo esto, no sabíamos nada ni de la biología del virus o de la epidemiología de esta enfermedad, ni cuáles iban a ser las políticas públicas que podían enfrentar de manera más o menos exitosa la diseminación viral. Así que a lo largo de este año hemos aprendido muchísimas cosas. 

Y sobre todo aprendimos mucho sobre el virus desde que China puso a disposición la plataforma genómica para que se pudieran empezar a desarrollar los tests y las vacunas. Comenzamos algunos términos de la jerga epidemiológica, como el R0, ese número básico de reproducción que mide la contagiosidad del virus; las curvas; cuál era el delay entre los contagios y las complicaciones y los desenlaces fatales. De a poco se fue acumulando la evidencia científica en cada uno de los países que tuvieron que soportar la primera ola y de los cuales fuimos aprendiendo. Y la decisión que se tomó acá, sobre todo los primeros dos meses, fue para tratar de robustecer un sistema de salud que como ninguno en el mundo estaba preparado para poder aguantar un embate como el que se venía.

Y aprendimos que las restricciones planas no fueron efectivas para frenar la expansión de la epidemia y terminamos con una tragedia sanitaria a pesar de que esas restricciones provocaron una fuertísima caída económica en un país que ya estaba sufriendo una recesión y que a la vez generó indicadores macroeconómicos terribles como el aumento de la pobreza al 42% de la población y la indigencia superando el 10%. La tragedia educativa que vivimos con la suspensión todo el año pasado de las clases presenciales y la disputa entre las decisiones que se toman a nivel nacional y las de algunos distritos.

Hablando de las escuelas, en mayo en Europa empezaron las reaperturas paulatinas y en septiembre se decidió priorizarlas. ¿Acá nos cuesta tomar más esos aprendizajes? ¿Hay un delay o es un problema político más que sanitario?

 El tema de las escuelas cerradas o abiertas, clases presenciales o virtuales, ilustra una disputa que excede el plano sanitario o epidemiológico. Claramente estamos frente a una disputa política. En julio, agosto, ya había suficiente evidencia de que las escuelas no son foco de contagio (particularmente, las primarias) ni los chicos son vectores importantes de la transmisión viral, y aun así acá se mantuvieron cerradas todo el año. Y las disparidades educativas que ya existían se agravaron, porque la educación virtual requiere de nuevas tecnologías.

No solo depende de que tengas hardware y conectividad, sino de que puedas aprender en un ámbito apropiado y no en un hogar donde no tenés lugar o apoyo parental. Esto agravó las enormes disparidades que se están viendo: más de 1,5 millones de chicos que prácticamente no tuvieron contacto con el sistema educativo el año pasado y que hoy están de nuevo casi en la misma. 

Pero a pesar de la evidencia científica y empírica, y los estudios que se hicieron a nivel nacional refrendados por el Ministerio de Educación de la Nación y su Consejo Federal, el Presidente decidió suspender la presencialidad en el AMBA, lo que demuestra que el Gobierno y muchos tomadores de decisiones no les tienen el debido respeto a los datos y a la evidencia.

rubinstein

¿Creés que en el Gobierno son víctimas del cherry picking de papers o logran dejar de lado esta grieta científica y realmente leen toda la literatura al respecto de las restricciones y las medidas? ¿Se lee lo que publica aquello que va en contra de lo que quiero implementar?

Vengo insistiendo desde principios de mayo del año pasado en la necesidad de ampliar el consejo técnico asesor del Presidente para que sea independiente, multidisciplinario. Porque la pandemia es un problema sistémico que excede el campo sanitario, epidemiológico o infectológico. Y ese ámbito permitiría, si es independiente, recoger toda la evidencia y emitir juicios basados en la mejor evidencia del momento. Por supuesto que estamos en una situación muy dinámica y cambiante. Pero ¿quién mejor que un grupo de expertos multidisciplinarios que revisen de manera sistemática y metódica esa evidencia para poder informar al Presidente o al ministro o ministra de Salud de las decisiones que toman para que sean informadas en cuanto a sus beneficios, riesgos, consecuencias? El consejo asesor, lamentablemente, actuó más como un justificador de las decisiones políticas del gobierno, ex post. 

Pero tiene que informar ex ante, o sea, antes de que se tome la decisión. Por supuesto que la decisión siempre va a tener un sesgo político, pero por lo menos que se tome de manera informada. Sin embargo, no es lo que ocurrió y no es lo que sigue ocurriendo: el mismo día que el Presidente tomó la decisión de decretar el cierre de las escuelas, la ministra de Salud había dicho que la presencialidad se iba a resguardar porque no había mayor riesgo. 

Al día siguiente, la mayoría del consejo asesor, muchos de los científicos que de alguna manera “militan” la causa del Gobierno, viraron su posición. Y muchos empezaron el cherry picking, es decir, comenzaron a ver qué papers podían encontrar para justificar las medidas. Todas estas cuestiones responden, a mi juicio, a la falta de un consejo asesor independiente, amplio, que además trascienda a lo infectológico porque la pandemia extiende esa esfera.

¿Cómo imaginás el escenario de corto plazo en un momento que parece crítico, teniendo en cuenta que hay una alta ocupación de camas pero con todo el invierno por delante y vacunas que no terminan de llegar?

Realmente muy preocupante. Yo no sé si podríamos decir que se ha estabilizado esta segunda ola. Se empieza a avizorar una tendencia declinante en el número de contagios que, por supuesto, está muy relacionado con el testeo, una de las estrategias que demostraron mayor eficacia y efectividad para mitigar la expansión. 

Esto va de la mano con un sistema de salud muy saturado por el repique de casos, por el embate de las complicaciones que habitualmente ocurren a las dos o tres semanas y los desenlaces fatales. El sistema está aguantando, más allá de puntos de saturación.

 El sistema de salud argentino se ha preparado y es bastante resiliente. El tema más preocupante es el personal de salud, sobre todo las médicas, médicos, kinesiólogos, enfermeras y demás que está en la primera línea de atención de los pacientes críticos porque hace más de un año que están lidiando con esto. El desgaste es brutal.

¿Cuáles son los principales problemas? 

El mayor problema que hoy tenemos es la falta de vacunas. No hay un horizonte de previsibilidad para saber cómo va a venir la campaña de vacunación. Todavía seguimos con una enorme imprevisión e imprevisibilidad. Y eso afecta el plan de vacunación. Más allá de todos los problemas que ha tenido, desde el vacunatorio de privilegio hasta la partidización de la campaña en algunos distritos como la Provincia de Buenos Aires, que tornan aún más ineficientes la implementación de la campaña. Ese es el principal cuello de botella: la falta de un suministro fluido y, por supuesto, una campaña que está muy atomizada

Y el segundo es la falta de testeos. Le estamos corriendo de atrás. Lo que estamos viendo en los partes diarios es que, cuando aumentan los casos, habitualmente aumentan los testeos. O sea que en realidad aumentan los testeos, esto permite la búsqueda activa y la detección de más casos, y baja la posibilidad. Hay una clara relación. No es que cambie el universo de infectados, es que estamos detectando más. Pero de todos modos pareciera que hemos alcanzado algunos días los 100.000 testeos diarios; lo que se necesitaría para el número de casos que tenemos y para bajar la positividad, el único indicador que permite conocer que verdaderamente estamos testeando mucho más ampliamente, sería de entre 300.000 y 400.000 tests diarios. O sea, cuatro o cinco veces más de lo que estamos testeando

Mientras no lleguen las vacunas y avance el invierno, ¿qué tan efectivas creés que son las restricciones?

El tema no son las restricciones. El tema es el cumplimiento de las restricciones y cuál es el margen que existe en nuestro país para restringir mucho más. Y ese es el problema y el desafío. El año pasado se abusó de un instrumento que era el aislamiento obligatorio, se prolongó durante 8 meses, la sociedad no lo resistió más (por necesidad económica o por hartazgo), y ahora es muy difícil volver atrás. 

Entonces, si querés ampliar las restricciones, el tema no es lo que vos digas, sino si la sociedad va a acompañar. Además de las necesidades y del hartazgo, está la confianza pública. Hay una fuerte disminución y erosión de la confianza pública en las decisiones del Gobierno, lo cual hace que el acompañamiento social sea menor. Frente a este escenario, las soluciones pasan más por las estrategias proactivas de conseguir mejores negociaciones con la industria farmacéutica. 

Por ejemplo: ¿por qué no se aprobó todavía en ANMAT la vacuna de Janssen que está hace ya dos o tres meses, y se está utilizando en varios países del mundo? Y después hay que diversificar todas las estrategias de negociación con las vacunas y esperar. Vamos a ver qué pasa con este llamado a la suspensión de patentes que, más allá de ser un hecho simbólico importante, sobre todo la posición de Estados Unidos, no sé cuánto va a cambiar realmente el panorama en el corto plazo, pero tiene que haber una estrategia más agresiva por conseguir vacunas y, mientras tanto, seguir ampliando testeos para detección de los casos y contactos, y concientizar. No hay otra alternativa, sobre todo porque tal vez estemos ahora en el aplanamiento de esta segunda ola pero recién está empezando el invierno y esto es algo muy preocupante.

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