Adolfo Rubinstein: “No hay un plan de salida de la cuarentena”

20 de mayo de 2020 - Alex Milberg

 



El exministro de Salud de la Nación y director del Centro de Implementación e Innovación en Políticas de Salud (CIIPS) analiza la gestión de la pandemia. Por qué el Coronavirus presenta un “cambio de paradigma sin fundamentos” en la respuesta epidemiológica y por qué cree que el Gobierno se enamoró de la cuarentena.

La más parecida a la foto del mundo actual fue en 1918. “Lo que cambió de manera importante es la cuarentena obligatoria. Hoy más de un tercio de la humanidad está con algún tipo de aislamiento o lock down”, destaca.

Rubinstein asegura que el confinamiento en el país sirvió “para ganar tiempo crítico para preparar el sistema de salud”. Hace dos años, el último relevamiento que se hizo durante su gestión daba cuenta de 160.000 camas hospitalarias y 8.500 de terapia intensiva entre el sector público y el privado. “Hoy no está desbordado. La ocupación de camas de terapia intensiva es muy baja: ronda el 40%, cuando el promedio es 80%”, enfatiza. Así, el COVID-19 que nació en Wuhan, en la provincia china de Hebei, será recordado como el virus que cambió el paradigma respecto del manejo de otras pandemias. “Si bien no es la primera pandemia de este siglo, es la más importante”.

Voy a caer en la tentación de hacer una pregunta contrafáctica. ¿Creés que si este virus no hubiera comenzado en China y hubiese nacido en Europa un tercio del mundo estaría en cuarentena?

Es difícil saberlo. Pero lo que te puedo decir es que la evidencia empírica con respecto a las cuarentenas es relativa. No hay una evidencia que demuestre qué detiene la epidemia. En China hubo varias semanas de ocultamiento. El virus circuló en Wuhan desde principios de diciembre y a fin de año fue informada la Organización Mundial de la Salud (OMS). A partir de ahí, pasaron 20 días hasta que se produjo el cierre de Wuhan. Se propagó muy rápido en ese período y, con el cierre muy estricto que impuso, se vio una rápida reducción de casos. Al cabo de 10 o 12 días, empezaron a caer los casos reales.

Y en Europa copiaron el modelo…

Cuando saltó la epidemia a Europa, con foco en Italia y España, los países del continente comenzaron a tomar medidas similares. Si me preguntás cuál es la evidencia que justifique las medidas que se tomaron, tampoco es demasiada. Parecía ser una medida efectiva en China, entonces la aplicamos.

Y hay países que decidieron no hacerlo y tomar otro camino.

Sí. El caso emblemático es Suecia. Pero si esto comenzaba en Europa no me queda claro si hubiésemos recurrido a una medida como la cuarentena. Suecia plantea algo muy real: nosotros recién estamos al comienzo. Más allá de que pasarom    dos meses, y se tomaron medidas anticipadas, y eso es muy bueno, lo que debemos desterrar es esta ilusión de optimismo que estamos doblegando al virus. No controlamos la epidemia. La epidemia acá no empezó. Lo que hicimos fue tomar medidas drásticas que redujeron la velocidad de propagación del virus.

En el mundo, donde ya volvieron las clases, ¿qué garantías hay de que hubo un pico que cayó, y de que cuando se rearme la vida normal el pico no volverá a producirse?

Hay dos razones para que una epidemia se acabe. Una es que cuando se contagia el 60% o 70% de la población se genera lo que se llama la inmunidad del rebaño. A mayor gente inmunizada, el virus no circula. Y la otra es la vacuna. Para salir de las cuarentenas hay que seguir con las medidas de distanciamiento y el uso de barbijo.

Ahí hubo toda una confusión con el barbijo. Primero sí, después no. ¿Qué pasó?

Yo fui de los primeros que dijeron que había que usar barbijo casero o tapaboca. La confusión partió de la OMS. Creo que la organización se equivocó mucho y después de esto habrá que hacer un análisis del liderazgo de la OMS.

En casos como Alemania o Israel, que ya empezaron a flexibilizar, ¿el virus puede volver a dispararse?

Sí, pero en estos países continúan con distanciamiento social, físico y uso de barbijo. Además están testeando de manera amplísima. Esa es la única manera que tenés de aislar rápidamente. Hay que hacer pesquisa de contactos –el 90% de los contactos no tienen síntomas–, y si no los testeas no tenés manera de diagnosticarlos. Es la única manera de controlar la propagación de la epidemia que posiblemente va a seguir teniendo rebrotes y oleadas, pero esperemos que sean más suaves.

¿Empezamos tarde con el contact tracing en el país?

Sí, muy tarde. Estamos muy mal. Testeamos los casos sospechosos, muy sospechosos. En las últimas semanas aumentó la definición del caso, para incluir más síntomas. Pero el talón de Aquiles que tenemos para la salida de la cuarentena es el rastreo de los contactos. Porque la mayoría no tiene síntomas. No digo de hacer lo de Corea del Sur, Singapur, Taiwán o Hong Kong, con una gran despliegue tecnológico y uso de big data, digo de armar un equipo de “trazadores”. Un equipo que haga la pesquisa detectivesca de los contactos para rápidamente aislarlos.

¿Cómo analizás la situación en los barrios vulnerables?

En la ciudad más del 20% de los casos confirmados son de poblaciones especiales como villas y centros de personas en situación de calle. Lo más preocupante es que, cuando se testearon los contactos de los infectados, las dos terceras partes eran positivos. Y eran asintomáticos.

Y no se extendió el rastreo a los contactos de los contactos…

Es lo que ahora se está haciendo. Es muy clave la pesquisa de los contactos para contener el avance de la epidemia. El confinamiento y aislamiento para lo único que sirve, que no es poco, es para ganar tiempo crítico para preparar el sistema de salud. Pero no sirve para contener la epidemia. Por eso, cuando se dice que si nosotros hacíamos lo de Suecia ya teníamos 18.000 muertes, y no lo digo porque lo dice el presidente, no tiene sentido. Porque no sabemos si en un año no vamos a tener 18.000 muertos. Ojalá que no, pero no podemos asegurarlo.

¿Cuántos contagiados son trabajadores de la salud?

Casi el 18% de los infectados en la Argentina son trabajadores de la salud. Creo que falta equipamiento, pero también se incumplen los protocolos. Y preocupa porque no estamos en un momento de desborde. Estamos en un 40% de ocupación de camas de terapia intensiva, que es más bajo que lo que habitualmente tenemos a esta altura del año.

¿Suele ser 75 o 80 por ciento?

Sí, 80 por ciento. Tener un 30% o 40% es bajo. Y eso es porque se aplazaron cirugías programadas y hay menos traumatismos por accidentes. La gente tiene miedo de ir al hospital.

¿Es absurdo plantear una evacuación en barrios de emergencia de la población vulnerable a las plazas hoteleras que están disponibles?

La ciudad lo está analizando y lo está haciendo. Sobre todo porque en la villas y asentamientos no solo hay hacinamiento y falta de agua, sino que hay convivencia intergeneracional. Suecia está haciendo algo así también. No es que no hace nada. Allí los ancianos están guardados y las recomendaciones se cumplen. Suecia también puede bancarse eso. Por un lado, tiene un sistema de salud más robusto y tiene tolerancia social a que vos puedas pasar por un número de casos, internaciones y muertes. Los argentinos no tenemos esa tolerancia. Acá todos los que están gobernando tienen miedo de que se los haga responsables de la propagación de la epidemia. Cuando yo digo que se enamoraron de la cuarentena es porque no hay un plan de salida claro.

En el mundo, hay un abanico enorme de cuarentenas. ¿Se empezó demasiado temprano con mucha restricción?

Nosotros la empezamos con 0,1 personas infectadas por millón de habitantes. Cuando España, Italia o Reino Unido empezaron la cuarentena con entre 8 y 10 por millón. O sea, 100 veces más. Yo creo que fue bueno porque partimos de una curva muy baja. Logramos el éxito de que la curva se aplanó. Yo diría que se aplastó. Más allá de que ahora está aumentando el número de casos en las poblaciones especiales de CABA, las medidas fueron exitosas desde ese punto de vista.

¿No fue prematuro? ¿Qué margen hay ahora para endurecerla si se disparan los casos?

En realidad, lo que hiciste en este tiempo es preparar al sistema de salud.

Pero lo podías lograr suspendiendo las cirugías programadas…

No. Ese fue un efecto no previsto. Ocurrió, pero no estaba previsto. Estados Unidos, y particularmente Nueva York, debe tener uno de los sistemas de salud más robustos del mundo. Y colapsó. Lo mismo en Milán, Bergamo y Madrid. Y eso fue porque se tomaron las medidas muy tarde. Si vos tenés 2 millones de personas infectadas vas a tener claramente 150.000 que van a necesitar cuidados hospitalarios, 50.000 que van a necesitar cuidados críticos, y no hay sistema que aguante. En ese sentido, fue correcto lo que se hizo.

¿Por qué decís que no hay un plan de salida?

Creo que hay que ensayar un esquema valvular intermitente, que a medida que vas viendo que sube la ocupación de las camas de terapia intensiva, la tasa de duplicación de casos y muertes con anticipación del tiempo de incubación puedas retroceder. Es un sistema en el que vas abriendo y cerrando la válvula. Para mí, el problema es que esto no se haga de manera ordenada, con un tablero de control con indicadores objetivos y con una planificación muy clara de cómo hacés la segmentación geográfica, demográfica, el abordaje de poblaciones especiales y la capacidad de testeos. Si vos tenés todas esas métricas, podés ir valvulando la trayectoria de la epidemia. Ahora, si no tenemos un plan de salida, y yo la verdad creo que no tenemos un plan de salida claro –excepto la segmentación geográfica–, lo que temo es que se vaya deshilachando, como lo que pasa en AMBA, donde la gente empieza a salir porque económicamente el golpe fue fuerte y porque el confinamiento se hace pesado.

¿Vamos a terminar yendo al modelo sueco, y no por convicción?

Sí, eso es lo que yo llamo deshilachamiento. El problema es que si en algún momento hay que volver para atrás, porque la cosa se dispara, cosa que podría ocurrir, ¿cómo hacés para que la gente vaya para atrás? Cuando hablan de la cuarentena administrada, está bien. Pero ¿cómo se va a administrar?

La sensación es que muchos planes se van tomando por las dudas, y en el por las dudas tenés costos económicos, sociales y psicológicos…

Coincido con el Presidente en cuanto a que esto es un problema de salud pública. Lo que no podemos soslayar es que tiene un fuerte impacto sobre la economía. La realidad también es que creo que el Presidente está asesorado por un grupo de expertos muy limitado. Me parece absolutamente parcial que solo sea un grupo de infectólogos clínicos. Es muy reduccionista en su análisis, y así es difícil que puedan asesorar al Presidente para que pueda tomar algunas medidas que probablemente haya que tomar.

Sugerís que falta una mirada holística…

Sí, más sistémica.

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